家長姓名 *
姓別 男 女
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年齡
主要需求
1.在家中對於學校的功課無法專心於細節 方面或犯不小心的錯誤 未曾或很少 有時 經常 非常常見 *
2.回家寫作業時,在座位上手腳亂動、煩躁不安 未曾或很少 有時 經常 非常常見
3.對於課業或活動無法維持注意力 未曾或很少 有時 經常 非常常見
4.回家寫作業時或其他情況下希望他保持在座位上時會離開 未曾或很少 有時 經常 非常常見
5.跟他講話時似乎沒有在聽 未曾或很少 有時 經常 非常常見
6.在不適當的情況下過度的奔跑或攀爬 未曾或很少 有時 經常 非常常見
7.對於所教學的課業或工作無法完成 未曾或很少 有時 經常 非常常見
8.無法安靜地遊玩或從事不慌不忙的活動 未曾或很少 有時 經常 非常常見
9.無法組織課業和活動 未曾或很少 有時 經常 非常常見
10.比較被動或在媽媽的驅使下才去做事 未曾或很少 有時 經常 非常常見
11.躲避需要維持智力的工作如學校的課業、家庭作業 未曾或很少 有時 經常 非常常見
12.過度的講話 未曾或很少 有時 經常 非常常見
13.忘了帶課業或活動所需要的東西去學校 未曾或很少 有時 經常 非常常見
14.在問題還未完成之前就不加思索地回答 未曾或很少 有時 經常 非常常見
15.容易分心 未曾或很少 有時 經常 非常常見
16.無法等候 Yes No
17.對於每天的活動健忘 未曾或很少 有時 經常 非常常見
18.打斷或干擾別人 未曾或很少 有時 經常 非常常見
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